Ipertensione da Camice Bianco

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Ipertensione da Camice Bianco

White Coat Hypertension (WCH)

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Il termine “Ipertensione da Camice Bianco” (White Coat Hypertension - WCH) è stato coniato per la prima volta nel 1988 da Pickering e coll. per descrivere un sottogruppo di persone con un’elevata pressione sanguigna durante le misurazioni condotte nello studio medico ma con livelli di pressione normali quando misurata a casa.

Altri termini spesso usati per riferirsi a questa condizione sono “Sindrome da Camice Bianco” (White Coat Syndrome) e “Ipertensione Clinica Isolata” (Isolated Clinic Hypertension).

Per “Effetto da Camice Bianco” (White Coat Effect) ci si riferisce invece alla differenza tra i valori pressori alterati misurati presso lo studio medico e i valori pressori medi rilevati nelle registrazioni 24h.

 

WCH = White Coat Hypertension (Ipertensione da Camice Bianco)

 

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Sintesi

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Come trattato più in dettaglio nelle varie sezioni di questo sito, la ricerca scientifica condotta negli ultimi decenni sull''Ipertensione da Camice Bianco ha dimostrato quanto segue:

• L'Ipertensione da Camice Bianco è una condizione che espone ad un maggior rischio di ipertensione primaria e a patologie cardiovascolari, ciò che richiede un intervento efficace e precoce (Cuspidi et al. 2016).

• E' una condizione causata sempre da uno stato d'attivazione psicofisiologica vissuta dalla persona come apprensione, ansia, tensione o stress e che è innescata dalla specifica situazione del doversi misurare la pressione presso lo studio medico, ciò che determina un temporaneo aumento della pressione sanguigna oltre i valori normali proprio in quel momento (Mancia et al. 2011; Gerin et al. 2001; Grassi et al. 1999; Smith et al. 2002).

• Tranne che in condizioni particolari (di elevato rischio cardiovascolare) l'uso dei farmaci antipertensivi è sconsigliato dalle maggiori organizzazioni mondiali (Mancia et al. 2013), sia perché non aiutano a prevenire l'insorgere delle patologie su menzionate, sia per gli effetti collaterali spesso mal tollerati e all'elevato impatto negativo sulla qualità della vita (Korhonen et al. 2011).

• L'Ipertensione da Camice Bianco è una condizione facilmente diagnosticabile in base a criteri internazionalmente condivisi dalla comunità scientifica (vedi la sezione dedicata alla Diagnosi della WCH).

• di questa condizione è possibile intervenire efficacemente con metodi non farmacologici a patto che la loro efficacia sia scientificamente dimostrata.

• Vista la natura psicosomatica di questa condizione e l'inefficacia dei farmaci nel prevenire i disturbi cui espone l'Ipertensione da Camice Bianco, è indispensabile intervenire con trattamenti non farmacologici, a patto che siano scientificamente validati, come il biofeedback o altri trattamenti multicomponenziali come approfondito più avanti. 

• La prevalenza dell'Ipertensione da Camice Bianco è stimata tra il 9% e il 12% (Cuspidi et al. 2016).

 

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Cause dell'Ipertensione da Camice Bianco

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Cosa causa l’Ipertensione da Camice Bianco? Diversi studi hanno dimostrato l’importanza dell’ansia e dello stress nella genesi di questa condizione (Mancia et al. 2011; Gerin et al. 2001; Grassi et al. 1999; Smith et al. 2002).

Sul piano psicofisiologico l’ansia alla base dell’ipertensione da camice bianco può esser determinata da molteplici fattori soggettivi, spesso in combinazione fra loro. Si tenga ben presente che tutti i fattori che stiamo per analizzare hanno un elemento centrale in comune: un'attivazione psicofisiologica legata a stress o a stati emotivi come l'ansia o la rabbia che determina l’aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna.

Usando una tecnica denominata “microneurografia”, in grado di rilevare con assoluta precisione temporale le variazioni d’attivazione delle fibre nervose simpatiche che innervano la pelle (piccoli vasi, ghiandole sudoripare, muscoli piloerettori), e cioè in grado di rilevare il livello di attivazione psicofisiologica che accompagna sempre gli stati d’ansia e di stress, è stato dimostrato che questi valori salgono in modo marcato quando il medico misura la pressione quando è presente durante la misurazione, una reazione che, secondo i ricercatori, è simile alla “reazione di difesa” dimostrata anche negli animali di fronte a stimoli emozionalmente stressanti (pericoli).

Quindi l’emotività dell’individuo, e in particolare l’ansia, gioca un ruolo fondamentale nell’ipertensione da camice bianco (Cobos et al. 2015).

Non è un caso che i pazienti con Ipertensione da Camice Bianco presentino livelli d’ansia più elevati sia rispetto ai normotesi che rispetto ai pazienti con ipertensione primaria.

• Aspettative- E’ stato dimostrato (Jhalani et al. 2005)ad esempio che le aspettative negative dell’individuo sull’esito della misurazione della pressione sanguigna presso lo studio medico (e talvolta anche a casa) determina uno stato di apprensione (ansia) che aumenta i livelli pressori. La persona non riesce a non pensare che, proprio adesso che deve misurare la pressione, quest’ultima si alzerà, pensiero che determina uno stato di apprensione che, a sua volta, produce un aumento pressorio. Sprull et al. (2007) hanno dimostrato che i pazienti ai quali era stato detto di soffrire d’ipertensione, anche se non era vero, mostrarono una tendenza maggiore a sviluppare un’ipertensione da camice bianco rispetto agli individui cui era stato detto di non essere ipertesi (anche lo erano). Le aspettative dunque svolgono un ruolo importante nel determinare lo stato d’ansia/apprensione/attivazione psicofisiologica che determina l’innalzamento della pressione presso lo studio medico.

• Ansia Sociale - Un’altra causa comune risiede nella paura del giudizio negativo degli altri (e di se stessi/e) che negli individui con Ipertensione da Camice Bianco sull’esito della misurazione che, in questi casi, assume le vesti di una vera e propria prestazione con tanto di valutazione finale: rappresentata dai valori di pressione sanguigna raggiunti. In questi casi può trattarsi di una delle tante manifestazioni dell’ansia sociale.

• Ansia di tratto– Da uno studio condotto da Terracciano et al. (2014) su 2848 individui sono emersi dati molto interessanti; dopo 7 anni a partire dalla prima misurazione gli individui con personalità ansiosa che non prendono farmaci anti-ipertensivi non mostrano una maggiore probabilità di sviluppare l’Ipertensione da Camice Bianco mentre quelli che assumono anti-ipertensivi si.

Come spiegare questo fenomeno?

La spiegazione probabilmente risiede in una differenza fondamentale tra le persone con personalità ansiosa che assumono antipertensivi e quelle che non li assumono; le prime hanno avuto una diagnosi d’ipertensione (motivo per cui prendono i farmaci anti-ipertensivi); le seconde invece stanno bene e non hanno la minima idea di correre questo rischio, esattamente come le persone non ansiose; nelle prime la personalità ansiosa unita alla consapevolezza di avere l’ipertensione può destare, nelle misurazioni successive, la preoccupazione di un ulteriore peggioramento (aspettativa negativa); nelle seconde invece la personalità ansiosa non trova un terreno fertile allo sviluppo di questa particolare preoccupazione.

• Ansia Anticipatoria- Talvolta l’ipertensione da camice bianco si manifesta come espressione di una vera e propria ansia anticipatoria che può presentarsi anche giorni prima dell’esame medico; l’indiviuo teme il responso negativo e, nell’attesa del “responso” permane in uno stato d’ansia che aumenta la sua pressione prima e durante la misurazione.

• Vulnerabilità- In taluni casi l’aumento indesiderato e incontrollato della pressione arteriosa di fronte al medico è vissuta come un qualcosa che mette a nudo, smaschera senza il nostro “permesso” una debolezza, una vulnerabilità, rappresentata proprio dal farsi mettere ansia da una situazione innocua. Questa convinzione determina uno stato di apprensione.

• Self-control- In alcuni casi questa “vulnerabilità” può essere intepretata come indice di una capacità di autocontrollo compromessa, ciò che può costituire un problema in determinati contesti lavorativi, come quello militare o tutti quelli in cui un selfcontrol ottimale è determinante per risultare affidabili in situazioni nelle quali un’emotività mal controllata può compromettere l’esito della prestazione, aumentando rischi e pericoli.

• Condizionamento classico- In altri casi, come dimostrato da acuni studi (Ogedegbe et al. 2008; ), l’Ipertensione da Camice Bianco può essere causata da un “semplice” condizionamento classico alla paura legato ad esperienze passate negative o dolorose con la figura del medico o con l’ambiente medico; è il caso di esperienze traumatiche o comunque fortemente negative, dolorose, ansiogene (stimolo incondizionato) per stati di malessere più o meno gravi propri o di persone care che vengono associate alla figura del medico, dello studio medico o dell’ospedale, (stimolo condizionato) in modo tale che anche la semplice vista del medico o dell’infermiere può innescare automaticamente una reazione d’ansia con conseguente aumento di pressione.

Risulta evidente dunque la natura psicosomatica di questo disturbo e le ragioni per cui un trattamento efficace non farmacologico si renda indispensabile non solo per normalizzare la pressione sanguigna durante le misurazioni presso lo studio medico ma anche per prevenire l'evolversi di questo disturbo in una vera e propria ipertensione primaria e/o in altri disturbi cardiovascolari, come dimostrato da studi recenti su vasta scala.

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Cure per l'Ipertensione da Camice Bianco

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• Farmaci - Secondo le linee guida del 2013 della European Society of Hypertension e della European Society of Cardiology i pazienti con Ipertensione da Camice Bianco non devono esser trattati farmacologicamente. Questo vale sia per i pazienti che hanno una pressione sanguigna normale a casa ed elevata presso lo studio medico, sia per i pazienti che hanno una pressione lievemente alta a casa ed elevata presso lo studio medico.

Tuttavia, considerati i rischi correlati all'Ipertensione da Camice Bianco (Ipertensione primaria e disturbi cardiovascolari) è comunque necessario intraprendere trattamenti non farmacologici in grado di ridurre la pressione sanguigna.

Ad oggi i trattamenti non farmacologici scientificamente validati più efficaci nel trattamento dell'ipertensione da camice bianco e della sua più comune evoluzione, l'ipertensione primaria, sono i seguenti:

• Biofeedback - Il biofeedback è un trattamento che consente all'individuo di imparare a controllare volontariamente il suo livello d'attivazione psicofisiologica nella condizione "misurazione della pressione sanguigna presso lo studio del medico", abilità estensibile a tutte le situazioni ansiogene o stressanti; l'applicazione di queste tecniche consente anche un progressivo abbassamento della pressione sanguigna di base negli individui con ipertensione sostenuta (Nakao et al. 2000; Xu et al. 2007; Brook et al. 2013; Oneda et al. 2010; Yucha et al. 2001; Yucha e Gilbert 2004; Nakao et al. 2003; Nakao et al. 1997; Del Pozo et al. 2004; Herbs et al. 1993; McCraty et al. 2003; Elliot et al. 2004; Joseph et al. 2005).

 

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Guarda il video dimostrativo 

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In un tipico training di biofeedback il paziente, in una prima fase, è collegato ai sensori in grado di rilevare i segnali fisiologici che indicano il suo stato d'attivazione psicofisiologica; il paziente, grazie ai segnali fisiologici rilevati da questi sensori, riceve un segnale di feedback, ossia un segnale (grafico, immagine, suono) visibile su un monitor che lo informa, attimo dopo attimo, sul suo reale stato d'attivazione psicofisiologica.

Per mezzo delle strategie suggerite dallo psicologo e attraverso specifici esercizi, il paziente impara a utilizzare i suoi meccanismi psicobiologici che gli permettono di controllare lo stato d’attivazione psicofisiologica (ansia, apprensione, stress) in tutte le situazioni di ansia e stress, in modo da mantenerla su valori normali.

In una seconda fase l'individuo viene collegato anche ad un sensore per la rilevazione della pressione sanguigna (sfigmomanometro) in modo da ricevere sia i segnali di feedback relativi alla sua attivazione psico-fisiologica, sia il feedback relativo alla sua pressione sanguigna: grazie alle tecniche apprese impara a controllare facilmente la pressione sanguigna proprio durante ripetute misurazioni con lo sfigmomanometro. 

Il paziente potrà in tal modo utilizzare le abilità di controllo psicofisiologico apprese, nella situazione "misurazione della pressione sanguigna presso lo studio medico".

• Protocolli Multicomponenziali - Per protocolli multicomponenziali s'intende l'utilizzo di più tecniche contemporaneamente. Nel caso specifico l'effetto del biofeedback può essere potenziato e velocizzato dall'uso congiunto dei seguenti metodi d'intervento:

1. Biofeedback - Per l'apprendimento delle tecniche di autocontrollo psicofisiologico (su descritto) nelle condizioni d'ansia o stress e nella condizione specifica della misurazione della pressione sanguigna presso lo studio professionale.
2. Strategie Comportamentali - Di grande utilità è infatti la definizione, con il paziente, di tutte le strategie necessarie ad estendere le abilità apprese di controllo psicofisiologico alla situazione reale "misurazione della pressione presso lo studio medico"; grazie a queste strategie e all'uso congiunto e indispensabile delle abilità apprese il paziente potrà esporsi in modo controllato, sicuro e graduale alla situazione reale "misurazione della pressione sanguigna presso lo studio medico" acquisendo così, passo dopo passo, la capacità di controllo di sè in quella specifica categoria di situazioni con conseguente potenziamento del suo senso d'autoefficacia, ossia della consapevolezza di possedere la capacità di controllare efficacemente la sua risposta psicofisiologicadell'ansia/apprensione/tensione di fronte a quelle situazioni.
3. Meditazione o Tecniche di Rilassamento - Queste tecniche sono utili soprattutto negli individui che mostrano una personalità iper-attiva e iper-reattiva.
4. Cura del Sonno - Un sonno sufficientemente lungo e ristoratore (non frammentato/superficiale) è di fondamentale importanza per poter affrontare le fatiche delle ore di attività (diurne o notturne); un sonno di scarsa qualità produce oltre che sonnolenza e affaticamento, anche una minore tolleranza allo stress, una maggiore vulnerabilità a sviluppare stati d'ansia (specie nelle personalità ansiose/iperattive) e una maggiore irritabilità: in una parola, una maggiore suscettibilità ad attivazioni psicofisiologiche eccessive e frequenti. Ove necessario, è bene intervenire per ripristinare un sonno sufficientemente ristoratore.
5. Colloqui Psicologici - Necessari nei casi in cui l'innalzamento eccessivo della pressione sanguigna presso lo studio medico sia legata a fattori psicologici legati alla storia e alla personalità del paziente. Lo scopo di questi colloqui è quello di favorire la coscientizzazione e l'elaborazione di tutti gli elementi che possono determinare o contribuire alla genesi di questo fenomeno.

Sebbene il solo biofeedback sia efficace nel trattamento dell'ipertensione, l'uso di un programma multicomponenziale permette di affrontare il problema da tutte le possibili angolazioni. 

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Diagnosi dell’Ipertensione da Camice Bianco

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Negli ultimi 40 anni è cresciuta sempre più la consapevolezza da parte del mondo medico che la pressione sanguigna misurata presso lo studio medico può non rappresentare i veri livelli pressori al di fuori dello studio medico a causa dell’attivazione psicofisiologica innescata dalla visione del medico o dalla situazione stessa (poi vedremo le cause) che determina un “anomalo” innalzamento di pressione.

Da uno studio recente (Mancia et al. 2011) è emerso che circa il 30-40% delle persone con diagnosi d’ipertensione in base alle misurazioni condotte presso lo studio medico in reltà hanno un’Ipertensione da Camice Bianco (in base alle misurazioni 24h).

Per tale ragione si è sempre più diffusa la pratica di combinare le rilevazioni presso lo studio medico e le misurazioni al di fuori di quest’ultimo, sia quelle a casa effettuate dallo stesso paziente con gli sfigmomanometri automatici, sia quelle con l’Holter (24h), al fine di ottenere informazioni più veritiere.

La combinazione di questi due tipi di misurazione della pressione arteriosa, nello studio medico e al di fuori, consente di individuare 4 tipologie di condizioni pressorie (Cuspidi et al. 2016):

1. Normotensione = pressione sanguigna normale sia nello studio medico che fuori
2. Ipertensione Sostenuta = pressione sanguigna elevata sia nello studio medico che fuori
3. Ipertensione da Camice Bianco = pressione sanguigna elevata nello studio medico ma normale fuori
4. Ipertensione Mascherata = pressione sanguigna normale nello studio medico ma elevata fuori

Secondo le linee guida proposte nel 2013 dalla European Society of Hypertension e dalla European Society of Cardiology (Mancia et al. 2013), l’Ipertensione da Camice Bianco può esser diagnosticata quando un individuo presenta i seguenti valori pressori:

-        Presso lo studio Medico:  ≥140/90 mmHg (sistolica/diastolica) in almeno tre occasioni

-        Monitoraggio Dinamico (Holter 24h):  <130/80 mmHg

-        Misurazione a casa: ≤135/85 mmHg

 

Nella tabella sottostante sono riportate tutte le categorie diagnostiche e i relativi valori pressori così come stabilito dalla European Society of Hypertension

 

Quindi l’ “effetto camice bianco” sulla pressione sanguigna durante la misurazione presso lo studio medico può manifestarsi in due modi:

1. l’individuo non assume farmaci antipertensivi, nel qual caso si parla di Ipertensione da Camice Bianco,
2. l’individuo assume farmaci antipertensivi nel qual caso si parla di Ipertensione Pseudo-Resistente dovuta all’Effetto Camice Bianco